O Problema
Perdas financeiras com fraudes, erros e abusos em contas médicas impactam a sustentabilidade do setor.
Processos manuais não acompanham o volume e a complexidade dos dados, gerando ineficiências e risco regulatório.
Nossa Solução
IA/ML para automatizar validação e auditoria, detectar padrões complexos e anomalias com alta precisão e gerar relatórios acionáveis.
Vantagens
- Prevenção de perdas e desperdícios
- Conformidade regulatória reforçada
- Operação eficiente e escalável
Funcionalidades Principais
Identificação automatizada de fraudes, erros e desperdícios.
Auditoria técnica com justificativas sólidas para glosas.
Monitoramento contínuo e sinalização de casos suspeitos para gestores.
Integração ágil com ERPs e sistemas legados das operadoras.
Análise comportamental baseada em histórico de sinistros e big data.
Módulos de Auditoria
Validação de Conformidade Regulatória
Verifica conformidade com TISS, TUSS, ANS, AMB, CBHPM e regras contratuais. Valida códigos de procedimentos, materiais, diagnósticos e compatibilidade entre eles.
Detecção de Padrões Anômalos por ML
Algoritmos ML detectam padrões anômalos, valores fora do esperado, frequências suspeitas e comportamentos inconsistentes com histórico.
Verificação de Documentação e NLP
Processa linguagem natural para verificar completude de laudos, coerência de justificativas clínicas e presença de documentação comprobatória necessária.
Auditoria Técnica Automatizada
Valida compatibilidade técnica entre diagnóstico, procedimento realizado, materiais utilizados e cobrança. Identifica glosas potenciais antes do envio.
Diferenciais AI.AuditaMed
Implementação rápida e flexível.
Plataforma escalável para qualquer porte de operadora.
Camada antifraude robusta e gestão customizável.
Equipe especializada acompanha implantação e evolução dos resultados.
Relatórios detalhados e insights para decisão estratégica.
Como Funciona
Integração de Dados
Conecta ERPs e sistemas da operadora com segurança.
Ingestão e Validação
Normaliza contas e valida regras contratuais.
Detecção de Anomalias
Aplica IA/ML para identificar fraudes, erros e abusos.
Auditoria e Relatórios
Gera glosas justificadas e dashboards acionáveis.
Fluxo Operacional
Pronto para elevar sua auditoria com IA?
Solicite uma demonstração e veja como a AI.AuditaMed reduz perdas, aumenta conformidade e acelera sua operação.
Fale conosco pelo +55 (11) 5039-4877 ou pelo email [email protected]