AI.AUDITAMED
Auditoria médica com IA validada por médicos parceiros: acima de 85% de precisão, 100% de cobertura e ROI positivo em 30 dias.
O setor de saúde perde R$ 30 bilhões por ano
Cobranças irregulares, desperdício e abuso passam despercebidos pela auditoria tradicional — direto para a sinistralidade.
A auditoria manual é lenta, opera por amostragem e não escala com o volume atual
Motores de regras 'se/então' não capturam padrões complexos nem upcoding sofisticado
Cada cobrança incorreta paga é perda direta no resultado da operadora
O Problema
O setor de saúde suplementar brasileiro perde mais de R$ 30 bilhões por ano com cobranças irregulares, desperdício e abuso. Estima-se que 10% a 15% de todas as contas médicas contêm alguma irregularidade que passa despercebida e é paga indevidamente.
A auditoria manual é lenta, opera por amostragem e simplesmente não escala com o volume atual. Motores de regras tradicionais — do tipo 'se/então' — não capturam padrões complexos, upcoding sofisticado nem combinações irregulares ao longo do histórico do beneficiário. Cada cobrança incorreta paga é perda direta no resultado da operadora.
A Solução
O AI.AUDITAMED audita 100% das contas médicas com Inteligência Artificial validada por médicos parceiros. Substitui amostragem por cobertura total, analisa milhões de itens em minutos e direciona o auditor humano exatamente para onde a expertise dele agrega mais valor.
Cada glosa recomendada nasce com evidência clínica e contratual sustentável — pronta para defender desde o envio até a 3ª instância de recurso.
Diferenciais da Plataforma
- Acima de 85% de precisão validada por médicos parceiros
- 100% de cobertura sem amostragem
- Análise em minutos, não em semanas
- Glosa sustentável até a 3ª instância de recurso
- Aprende continuamente com as decisões dos seus auditores
- ROI positivo em 30 dias
Seis Camadas de Proteção
Mais do que regras — uma plataforma que cruza fontes oficiais, lê documentação clínica e aprende continuamente.
Cruzamento de Múltiplas Fontes
Validação contra Simpro, Brasíndice, CBHPM, ANS, TISS e mais de 100 fontes oficiais — atualizadas continuamente.
Leitura Inteligente de Documentos
Laudos, autorizações e prontuários processados automaticamente para verificar coerência clínica e completude documental.
Detecção de Padrões Anômalos
Comportamentos suspeitos, frequências incomuns e desvios estatísticos em relação ao mercado — identificados em segundos.
Aprendizado Histórico
A plataforma aprende com o histórico completo da operadora para identificar padrões longitudinais que regras estáticas não enxergam.
Análise Cross-Guia
Rastreamento do beneficiário entre múltiplas guias, autorizações e prestadores para identificar combinações irregulares ao longo do tempo.
Inteligência Contextual com IA Generativa
Análise contextual profunda e geração automática de justificativas técnicas para cada glosa recomendada.
Três Modelos de Scoring de Risco
A IA classifica o risco de cada conta de 0 a 100, direcionando o auditor humano exatamente para onde a expertise dele é necessária — sem inundar a operação com falsos positivos.
Scoring Estatístico
Análise de desvios em relação ao mercado
Detecta valores e frequências fora do padrão esperado para cada especialidade, região e tipo de procedimento.
Scoring Comportamental
Combinações atípicas dentro de uma guia
Identifica combinações incomuns de procedimentos, materiais e diagnósticos que fogem ao padrão clínico esperado dentro da mesma guia.
Scoring Histórico (Cross-Guia)
Análise do beneficiário ao longo do tempo
Cruza o histórico completo do beneficiário para identificar padrões recorrentes e cenários longitudinais que só aparecem no agregado.
Validado linha-a-linha por médicos parceiros
Cada cenário de detecção do AI.AUDITAMED é revisado por médicos parceiros experientes em auditoria de operadoras de grande porte antes de virar regra de produção. Esse processo é o que garante que a glosa recomendada seja tecnicamente sustentável até a 3ª instância de recurso — não apenas detectada, mas defensável.
É a diferença entre um motor que gera volume de alertas e uma plataforma que entrega recuperação financeira real.
Corpo clínico parceiro com experiência em auditoria de grandes operadoras
Calibração inteligente de severidade — priorização, não inundação
Cada glosa nasce com evidência clínica e contratual sustentável
Validação contínua: novas regras passam por revisão clínica antes do go-live
Glosa só vale se sustentar a jornada completa: contas → recurso 1 → recurso 2 → recurso 3. É por isso que cada cenário do AI.AUDITAMED nasce sustentável.
R$ 15 milhões economizados em uma única POC
Resultado obtido em prova de conceito com operadora brasileira de grande porte.
★ 9,63% de ganho identificado sobre o volume total analisado ★
Impacto Mensurável
ROI Comprovado
O AI.AUDITAMED gera retorno positivo desde o primeiro mês de operação.
Retorno desde o primeiro mês — a plataforma se paga antes do segundo ciclo de cobrança.
Ponto de equilíbrio atingido com volume regular de contas processadas.
Retorno crescente com a operação rodando em plena capacidade e curadoria estabilizada.
Retorno cumulativo com aprendizado contínuo da IA sobre o comportamento da carteira.
Funcionalidades Principais
Identificação automatizada de cenários para auditoria, com priorização inteligente.
Justificativas técnicas sólidas geradas para cada glosa recomendada.
Monitoramento contínuo e sinalização de casos para curadoria do gestor.
Integração ágil com ERPs, sistemas de faturamento e legados das operadoras.
Análise comportamental baseada no histórico completo de sinistros.
Agente conversacional: pergunte e investigue qualquer caso em linguagem natural.
Módulos de Auditoria
Conformidade Regulatória
Verifica conformidade com TISS, TUSS, ANS, AMB, CBHPM e regras contratuais. Valida códigos de procedimentos, materiais, diagnósticos e a compatibilidade entre eles.
Detecção de Padrões Anômalos
Algoritmos avançados detectam padrões fora do esperado, frequências suspeitas e comportamentos inconsistentes com o histórico da operadora.
Verificação de Documentação Clínica
Processa linguagem natural para verificar completude de laudos, coerência de justificativas clínicas e presença da documentação comprobatória.
Auditoria Técnica Automatizada
Valida compatibilidade técnica entre diagnóstico, procedimento realizado, materiais utilizados e cobrança — identificando glosas potenciais antes do envio.
Análise Longitudinal de Beneficiário
Cruza o histórico completo do beneficiário entre prestadores, especialidades e datas para identificar combinações irregulares que só aparecem no agregado.
Fontes e Integrações
Integração com as principais fontes do mercado de saúde suplementar:
Enterprise-Grade — Segurança Total
Desenhado para eliminar objeções técnicas e de compliance da TI da operadora.
Integração Flexível
- API flexível por etapa de processamento
- Mais de 100 integrações nativas disponíveis
- Compatível com sistemas legados da operadora
- Plataforma white-label personalizável com a identidade da operadora
Diferenciais AI.AUDITAMED
Validação clínica por médicos parceiros antes de cada release
Glosa sustentável até a 3ª instância de recurso
Cobertura total — sem amostragem, sem casos perdidos
Três modelos de scoring que direcionam o esforço humano
Implementação rápida e flexível com integração por etapa
Plataforma escalável para qualquer porte de operadora
White-label com identidade da operadora
Single-Tenant SOC 2 Type II
Aprendizado contínuo com os auditores da própria operadora
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